Nomor :
Lamp. : 1 bendel
Perihal : Permohonan
Izin Mendirikan
Bangunan Gedung
Kepada
Yth.
Kepala Dinas
Pekerjaan Umum dan Perumahan Kabupaten .................
di S l e m a n.
|
Yang bertanda tangan
di bawah ini :
I.
Data Pemohon
(pemilik bangunan, data sesuai fotocopy
KTP/SIM yang dilampirkan)
a. Nama pemohon : ..................................................................................................
b. Alamat rumah : ..................................................................................................
c. Nomor bukti identitas diri : ..................................................................................................
d. Nomor
telepon / Hp :
....................................................................................................
II.
Data Penerima Kuasa
Pengurusan (bila dikuasakan)
(data sesuai fotocopy KTP/SIM yang
dilampirkan)
a. Nama penerima kuasa : .....................................................................
b. Alamat rumah : ......................................................................
c. Nomor bukti identitas diri : ......................................................................
d. Nomor
telepon / Hp : .......................................................................
Dengan ini
mengajukan permohonan Izin Mendirikan Bangunan termasuk persyaratan
pendukungnya sesuai peraturan perundang-undangan yang berlaku, yaitu :
1. Pengesahan / Pemutakhiran *) RTB atau
SKTBL (beserta persyaratannya antara lain : izin pembuangan
air limbah, penutupan saluran drainase, penebangan pohon, izin konstruksi
reklame dan izin pengelolaan sampah);
2. Pengesahan
/ Pemutakhiran *) RTB khusus
perumahan dan RTB per kavling untuk sejumlah..............unit kavling dan ….....…… unit bidang sarana prasarana perumahan (beserta persyaratannya antara lain :
izin pembuangan air limbah, penutupan saluran drainase, penebangan pohon, izin
konstruksi reklame dan izin pengelolaan sampah).
III.
Data Bangunan (data
sesuai dokumen yang dilampirkan)
a. Nama pemilik bangunan : .....................................................
b. Alamat dan Telpon : .....................................................
c. Nomor bukti identitas diri : .....................................................
d. Fungsi utama bangunan gedung : .....................................................
e. Luas tanah keseluruhan : .....................................................
f.
Lokasi Bangunan Gedung
1. Jalan :
......................................................
2. Padukuhan, RT, RW : .....................................................
3. Desa
: .....................................................
4. Kecamatan
: .....................................................
IV. Data Kepemilikan Hak Atas Tanah
a.
Sertifikat Tanah 1
1.
Nama pemilik : .....................................................
2. Luas tanah : .......................................................
3. Status & nomor hak atas tanah : SHM / HGB / Hak Pakai / ..................................Nomor
........................ Surat Ukur Nomor .................................
b.
Sertifikat Tanah 2 (jika sertifikat
lebih dari 1)
1.
Nama pemilik : ......................................................
2. Luas tanah : ......................................................
3. Status & nomor hak atas tanah : SHM / HGB / Hak Pakai /
..................................................................... Nomor
.................................. Surat Ukur Nomor .................................
c.
Sertifikat Tanah 3 (jika sertifikat
lebih dari 2)
1.
Nama pemilik : ......................................................
2. Luas tanah : ......................................................
3. Status & nomor hak atas tanah : SHM / HGB / Hak Pakai /
..................................................................... Nomor .................................. Surat Ukur Nomor
.................................
d. Nomor bukti kerjasama / sewa menyewa (notariil) :
.................................................................................. (Apabila pemilik
bangunan bukan pemilik tanah)
V. Penanggung
Jawab
a. Nama penanggung jawab perencana arsitektur : .....................................
b. Nama penanggung jawab perencana struktur : .....................................
c. Nama penanggung jawab pelaksana pembangunan : .....................................
(Melampirkan
surat pernyataan)
V. Rencana
waktu pelaksanaan konstruksi :
a. Tahap
1: sampai dengan …..........…..
%
b. Tahap
2: sampai dengan ...................
%
c. Tahap
…………………………............. %
VI. Perkiraan
biaya pembangunan (berdasarkan RAB) :
a. Tahap
1: Rp
……........……………….
b. Tahap
2: Rp
…………………….........
c. Tahap
……..........……………………...
VII. Untuk
melengkapi permohonan, bersama ini kami lampirkan :
A. Persyaratan
Administrasi:
1. Fotocopy KTP pemohon;
2. Surat kuasa diatas materai (jika dikuasakan);
3. Fotocopy KTP penerima kuasa;
4. Fotocopy bukti hak atas tanah;
5. Bukti hubungan pemohon dengan pemilik tanah (jika pemohon bukan pemilik
tanah dalam bentuk kerelaan, sewa menyewa atau kerjasama);
6. Fotocopy IPPT (untuk yang wajib IPPT);
7. Fotocopy dokumen lingkungan (jika dipersyaratkan sesuai
ketentuan yang berlaku);
8. Denah lokasi
B. Persyaratan Teknis:
1. Persyaratan teknis Pengesahan / Pemutakhiran *) Siteplan / SKTBL (termasuk izin
penutupan saluran drainase; izin pembuangan air limbah; izin penebangan pohon;
izin konstruksi reklame):
a. Gambar siteplan dengan ukuran kertas minimal A3 disertai ukuran yang jelas dan ber-kop sesuai format terlampir;
b. Gambar rencana penebangan pohon (jika dipersyaratkan sesuai ketentuan yang berlaku);
c. Gambar rencana penutupan drainase (jika dipersyaratkan sesuai ketentuan yang berlaku);
d. Gambar rencana pembuangan air limbah (jika dipersyaratkan sesuai ketentuan yang berlaku);
e. Gambar rencana dan perhitungan konstruksi reklame (jika dipersyaratkan sesuai ketentuan
yang berlaku);
f. Gambar denah, tampak dan potongan.
2. Persyaratan teknis Izin Mendirikan Bangunan :
a.
Gambar denah, rencana
pondasi, rencana atap, rencana sanitasi, tampak muka, tampak samping, tampak
belakang, potongan melintang, potongan memanjang, dengan skala : 1 : 200, 1 :
100, 1 : 50, 1 : 20 atau 1 : 10;
b.
Perhitungan dan gambar
konstruksi beton yang ditandatangani penanggung jawab konstruksi (untuk bangunan bertingkat);
c.
Perhitungan dan gambar
konstruksi baja yang ditandatangani penanggung jawab konstruksi baja (apabila menggunakan rangka baja);
d.
Rencana Anggaran Biaya
e.
Dokumen kontrak apabila pekerjaan diborongkan.
Demikian permohonan Izin Mendirikan Bangunan Gedung ini
kami ajukan dan selanjutnya apabila semua persyaratan telah dinilai
memenuhi persyaratan mohon untuk
dapat diproses izinnya.
.................,……….......……….......
Pemohon
(pemilik bangunan)
(Materai Rp.6000,-)
....……………….....................
Nama Terang
|
Catatan : Semua berkas
yang dilampirkan dibuat rangkap 2 ( asli dan fotocopy)
No comments:
Post a Comment