No Rujukan
|
:
|
|
No Salinan
|
:
|
Pada hari ini ,.............
tanggal ............................, kami yang bertanda tangan di
bawah
ini :
Nama
Jabatan
Perusahaan
Alamat
Selanjutnya dalam Perjanjian ini disebut sebagai PIHAK PERTAMA
Dengan
Nama
Jabatan
Perusahaan
Alamat
Selanjutnya dalam Perjanjian ini disebut sebagai PIHAK KEDUA
Para Pihak terlebih
dahulu menerangkan bahwa :
- Bahwa PIHAK PERTAMA adalah ........................................., sebuah perusahaan badan usaha milik daerah yang merupakan anak perusahaan dari ........................................... Akta No. ................, tanggal ................... yang disahkan melalui Keputusan Menteri Hukum dan Hak Asasi Manusia Republik Indonesia ................................................. tanggal ...................................... PIHAK PERTAMA bergerak dalam jasa pembuangan dan Pemusnahan limbah B3 Medis Infeksius Padat dan Cair.
Bahwa PIHAK KEDUA adalah ................................... yang bergerak di bidang jasa pelayanan kesehatan dan dalam kegiatannya menghasilkan limbah medis dan non medis,
- Bahwa PIHAK KEDUA ingin menggunakan jasa PIHAK PERTAMA untuk mengelola dan memusnahkan limbahnya, dan PIHAK PERTAMA telah setuju untuk memberikan jasanya dalam pengelolaan dan pemusnahan limbah medis PIHAK KEDUA.
- Bahwa berdasarkan ketiga poin di atas, para pihak telah sepakat untuk saling mengikatkan diri dalam Perjanjian Jasa Pembuangan dan Pemusnahan Limbah Medis dengan penjabaran melalui pasal-pasal sebagai berikut :
PASAL 1
D E F I N I S I
1.1 Syarat-syarat yang digunakan dalam
perjanjian ini mempunyai arti atau arti
tambahan sebagai berikut:
“Perjanjian
Jasa” adalah syarat-syarat dan ketentuan-ketentuan sebagaimana
diatur dalam
Perjanjian ini termasuk lampiran-lampiran dan (jika ada) addendum
(tambahan-tambahan) dan/atau amandemen (perubahan-perubahan), yang
kesemuanya
merupakan kesatuan yang tidak terpisahkan dari Perjanjian Jasa ini.
“Jasa
Pengelolaan” adalah pekerjaan-pekerjaan yang dilakukan oleh Pihak Pertama,
yang
berupa jasa pengelolaan limbah medis yang meliputi :
1.
Jasa pelatihan penanganan atau pemilahan limbah medis
2.
Jasa pengangkutan limbah medis dari lokasi penghasil limbah ke
pemusnahan tempat
4.
Jasa pemusnahan limbah medis di tempat incinerator Pihak Pertama.
5. Jasa pengelolaan residu melalui
sanitary landfil ke pihak yang ditunjuk resmi
oleh
pemerintah.
“Batasan Maximum Limbah” adalah akumulasi timbulan
Limbah B3 Medis Infeksius maximum sebesar 24 Kg/Tahun.
“Dokumen Limbah” adalah bukti tertulis mengenai
pengangkutan Limbah B3 Infeksius Medis baik berupa manifest ataupun bukti resmi
lain yang ditandatangani oleh Para Pihak.
“Fasilitas Peyimpanan” adalah fasilitas penyimpanan
limbah medis yang diberikan oleh Pihak Pertama kepada Pihak Kedua berupa tempat
yang terstandar sesuai peraturan yang akan diganti setiap kali dilakukan jasa
pengangkutan oleh Pihak Pertama berupa :
1.
Safety Box 5 liter untuk benda tajam
2.
Yellow bag untuk limbah medis non tajam.
“Tempat Pengumpulan” adalah tempat pengumpulan sementara Limbah B3 Medis
Infeksius yang terletak dilokasi Pihak Kedua dan menjadi tempat serah
terima Limbah B3 Medis infeksius dari Pihak Kedua kepada Pihak
Pertama“Limbah B3 Medis Infeksius Padat” adalah Limbah Medis padat dengan
kategori sebagai berikut :
A. Limbah jaringan, cairan dari tubuh
manusia atau hewan;
1. Seluruh atau sebagian Jaringan, cairan tubuh manusia atau hewan
2. Darah, cairan atau kotoran tubuh (baik terinfeksi maupun tidak
terinfeksi)
3.
Kain perban
atau kapas bekas hasil operasi, dan semua limbah yang telah
terkontaminasi dari semua area perawatan
4. Bahan-bahan yang terinfeksi (selain kain seprai) dari
rumah sakit, tempat
perawatan, rumah sakit gigi, rumah sakit hewan, tempat penelitian.
B.
Limbah dari Instrumen tajam kesehatan
1. Alat atau Instrumen tajam kesehatan habis pakai dan atau kadaluarsa
2.
Peralatan
atau benda-benda tajam yang dapat menyebabkan luka atau
tusukan, pecahan gelas atau kaca, botol obat suntik
3.
Ampul obat
suntik, Jarum-jarum, Guide wire (sisa diagnostic)
C.
Limbah dari laboratorium atau otopsi;
1. Sisa hasil pemeriksaan
patologi dan pemeriksaan laboratorium baik
darah,urin atau dahak
2.
Tranfusi
darah, Laboratorium mikrobiologi, Laboratorium histology
3.
Sisa Otopsi
(Catatan: beberapa dari jenis benda ini perlu untuk disetrilkan untuk
menghilangkan sifat berbahayanya sebelum dimusnahkan).
D. Limbah dari kegiatan kefarmasian ;
1. Beberapa limbah farmasi, seperti obat bius, obat-obat lainnya yang
telah
kadaluarsa.
2.
Limbah
kimia, seperti obat-obat penghancur racun (cytotoxic drugs), yang
dapat menimbulkan infeksi lewat pernafasan ataupun kontak langsung.
E.
Kain seprai tempat tidur sekali pakai yang telah dipakai, kontainer air
seni,
kantung-kantung operasi untuk bagian perut, pembalut wanita dan popok bayi.
“Limbah B3 Medis Infeksius Cair” adalah Limbah Medis cair dengan kategori
sisa kegiatan laboratorium dan rontgen dengan
porsi 10% dari total limbah Pihak
Kedua atau sejumlah lain yang disepakati sesuai
dengan kapasitas yang
dapat dimusnahkan di tempat pemusnahan Pihak
Pertama dengan kapasitas 10%
dari total limbah yang dapat dimusnahkan.
1.2 Judul-judul dalam Perjanjian ini hanya dibuat
untuk referensi dan tidak dimaksudkan
untuk mempengaruhi
isinya.
1.3 Dimana terdapat kata-kata yang hanya menyatakan
jumlah tunggal akan termasuk pula
pengertian jamaknya dan
juga sebaliknya.
PASAL 2
WAKTU PERJANJIAN
2.1 Perjanjian ini berlaku satu tahun
................. , sampai dengan ..................... .
2.2 Kerjasama ini berakhir apabila salah satu Pihak
memberitahukan secara
tertulis
selambat-lambatnya 3 (tiga) bulan sebelum perjanjian kerjasama berakhir
PASAL 3
BIAYA JASA DAN PEMBAYARAN
3.1 Para Pihak setuju bahwa Biaya Jasa yang dikenakan oleh
Pihak Pertama kepada
Pihak Kedua adalah
sebesar : .............,-/Tahun
(....................................................
....................)
sudah termasuk PPN 10% dari Limbah B3 Medis Infeksius yang
diambil oleh Pihak
Pertama dengan ketentuan tidak melebihi Batasan Maximum
Limbah 24 Kg/Tahun.
3.2 Bilamana timbulan Limbah Medis pada suatu
bulan melebihi Batasan Maximum
Limbah 24Kg/Tahun. Maka
Pihak Pertama akan mengenakan tagihan atas
kelebihan berat
Limbah tersebut sebesar Rp. ...............,-/Kg (
............................. ).
3.3 Untuk pembayaran pengangkutan tambahan
diluar jadwal pengangkutan Pihak
Pertama akan
mengenakan tagihan sebesar Rp. ..............................................,
-/per
pengangkutan.
3.4 Pembayaran Biaya Jasa kepada Pihak Pertama
dapat dilakukan dengan cara tunai
atau transfer melalui
Rekening .................................................. atas
nama
........................... Setelah dilakukan pembayaran, bukti transfer harap
dikirimkan
melalui facsimile u.p
Bag. Keuangan di nomor : ...................................... (harap
dicantumkan keterangan
nama pengirim atau atas nama Pihak Kedua).
3.5 Biaya Jasa yang tidak dibayarkan oleh Pihak
kedua dan menjadi terhutang
kepada Pihak
Pertama yang melebihi jangka waktu 3 (tiga) bulan
sejak tanggal
pengiriman tagihan oleh Pihak Pertama dikenakan denda
sebesar 1% (satu
persen) setiap bulannya.
PASAL 4
HAK DAN KEWAJIBAN PIHAK PERTAMA
4.1. HAK PIHAK PERTAMA
4.1.1. Pihak Pertama berhak memperoleh
pembayaran Biaya Jasa dari Pihak Kedua
sesuai dengan ketentuan yang disepakati dalam Perjanjian ini.
4.1.2. Pihak Pertama berhak menunda
memberikan Jasa apabila Biaya Jasa tidak
dibayarkan oleh Pihak Kedua sesuai dengan ketentuan dalam Perjanjian ini.
4.2. KEWAJIBAN PIHAK PERTAMA
4.2.1. Pihak Pertama akan menyediakan
tenaga-tenaga terlatih untuk Jasa yang akan
dilakukan berdasarkan Perjanjian ini.
4.2.2. Semua Limbah Medis diambil oleh Pihak
Pertama dan diangkut oleh Pihak
Pertama ke tempat pemusnahan yang sesuai dengan standar dan
peraturan
yang berlaku.Sebelum diangkut ke tempat pemusnahan, suatu Dokumen
Limbah berupa Manifest Limbah harus ditandatangani oleh wakil-wakil
yang
sah dari Para Pihak dan setelah Dokumen Limbah berupa Manifest Limbah
ditandatangani, denganketentuan penanganan Limbah Medis telah sesuai
dengan prosedur yang disebutkan dalam Manual Pengelolaan Limbah
Medis
yang dibuat oleh Pihak Pertama, maka Limbah Medis yang diangkut
menjadi tanggung jawab Pihak Pertama. Nota Pengiriman dan formulir-formulir
terkait lainnya disiapkan dan disediakan oleh Pihak Pertama.
4.2.3. Pihak Pertama bertanggung jawab atas
fasilitas penyimpanan pemusnahan
Limbah
Medis yang sesuai dengan standar dan peraturan yang berlaku dan
bertanggung jawab atas pembuangan dari abu atau benda yang berasal
dari
proses pemusnahan tersebut.
4.2.4. Pihak Pertama selama Jangka Waktu
Perjanjian ini:
a) Bersungguh-sungguh dan
berusaha melaksanakan Jasa secara konsisten dari
waktu
ke waktu dan berdasarkan ketentuan dalam Perjanjian ini;
b) Mematuhi semua
ketentuan-ketentuan hukum yang berlaku dan instruksi dari
pihak
yang berwenang;
c) Memberitahu Pihak
Kedua apabila terdapat perubahan jadwal pengambilan
atau hal lainnya yang berhubungan dengan Jasa, termasuk menyiapkan
suatu rencana darurat apabila terjadi penumpukan Limbah Medis di Tempat
Pengumpulan;
d) Menyediakan layanan
pengaduan (hotline service) sehubungan dengan
penyediaan Jasa di nomor telepon ........................ atau nomor telepon
lainnya yang diberitahukan olehPihak Pertama kepada Pihak Kedua
dari
waktu ke waktu.
4.2.5.Pihak Pertama dianggap telah mengetahui dan akan
mematuhi seluruh
peraturan dan perundang-undangan yang berlaku, yang berkaitan dengan
pengambilan, pengangkutan dan pemusnahan Limbah Medis dan dengan
ini
mengakui peraturan dan perundang-undangan yang berlaku yang sekiranya
dapat
diaplikasikan pada Jasa dan akan selalu mentaati peraturan dan
perundang-undangan pada masa yang akan datang yang berhubungan
dengan Jasa.
4.2.6.Pihak Pertama akan memberikan satu (1) salinan
Manual Pengelolaan Limbah
Medis
kepada Pihak Kedua dan akan memberikan pelatihan kepada para
pengajar atau calon pengajar di milik Pihak Kedua, yang kemudian
para
pengajar atau calon pengajar tersebut diwajibkan untuk memberi pelatihan
lanjutan kepada para karyawan Pihak Kedua lainnya, untuk menjamin
bahwa
prosedur yang ditetapkan dalam Manual Pengelolaan Limbah Medis,
telah
dilakukan dengan baik dan benar.
PASAL 5
HAK DAN KEWAJIBAN PIHAK KEDUA
5.1. HAK PIHAK KEDUA
5.1.1. Pihak Kedua berhak untuk mendapatkan pelayanan
Jasa (lihat Pasal 4.2.1
sampai dengan Pasal 4.2.6) yang baik dari Pihak Pertama berdasarkan
Perjanjian ini.
5.2. KEWAJIBAN PIHAK KEDUA
5.2.1. Pihak Kedua harus menjamin bahwa Limbah Medis
harus dipilah dengan baik
dan
tersimpan dalam wadah/kantong berkode warna dan semua Benda Tajam
tersimpan terpisah dan dimasukkan dalam tempat untuk benda tajam. Limbah
Medis tidak boleh dicampur dengan bahan-bahan limbah lainnya yang tidak
sesuai dengan spesifikasi pemilahan dan kategori Limbah Medis dan Pihak
Kedua harus memilah
Limbah Medis dari limbah umum. Pihak Kedua setuju
bahwa Pihak
Pertama dapat menolak untuk melakukan pengambilan
Limbah Medis, yang telah tercampur dengan bahan-bahan limbah lainnya.
5.2.2. Pihak Kedua harus menjamin bahwa Limbah Medis
yang dikumpulkan telah
sesuai dengan prosedur yang ditetapkan dalam Manual Pengelolaan Limbah
Medis.
5.2.3. Pihak Kedua dengan ini menanggung setiap
kerugian atau tanggung jawab
yang timbul atau berasal dari setiap penanganan, pemilahan dan
penyimpanan
Limbah Medis yang tidak sesuai dengan Manual Pengelolaan Limbah
Medis.
Pihak Kedua akan memberikan ganti rugi kepada Pihak Pertama dan
menanggung atas segala kerugian, kerusakan, ongkos atau biaya
yang berasal dari penanganan, pemilahan atau penyimpanan Limbah
Medis yang tidak sesuai Manual Pengelolaan Limbah Medis.
5.2.4.Selama Jangka Waktu, Pihak Kedua diwajibkan
menyediakan satu
Tempat Pengumpulan yang akan dipergunakan sebagai tempat pengumpulan
Limbah Medis, dan menjamin bahwa Tempat Pengumpulan yang ditunjuk tersebut
layak
untuk pengumpulan Limbah Medis. Tempat Pengumpulan tersebut
akan
diberitahukan oleh Pihak Kedua kepada Pihak Pertama sebelum dimulainya
Jasa.
Pihak Kedua menjamin semua Limbah Medis dikumpulkan pada waktu
yang
ditetapkan dalam IPL dan Pihak Pertama tidak bertanggung jawab atas
pengumpulan Limbah Medis pada waktu atau tempat lainnya.
5.2.5.Pihak Kedua bertanggung jawab atas keamanan dan
keselamatan para pegawai
dan
karyawannya. Pihak Kedua menjamin bahwa Pihak Kedua akan melakukan
tindakan-tindakan
dan memberikan peralatan-peralatan yang cukup dan layak
bagi
pegawai dan karyawannya yang terlibat dalam penanganan, pemilahan,
pengumpulan Limbah Medis.
5.2.6 Pihak Kedua harus menunjuk seorang wakil atau
wakil-wakilnya
untuk
menandatangani setiap Nota Pengiriman atau mengkonfirmasikan
setiap pemeriksaan Limbah Medis dan menyetujui setiap hal yang berkaitan
dengan Limbah Medis dengan Pihak Pertama atau agennya. Setiap
wakil
yang ditunjuk oleh Pihak Kedua tersebut dianggap memiliki
kewenangan baik ia diberikan ataupun tidak diberikan kewenangan
oleh
Pihak Kedua.
5.2.7 Pihak Kedua akan melakukan semua tindakan
pencegahan dan keamanan
sehubungan dengan
penanganan, pemilahan dan penyimpanan Limbah Medis
sebelum dan sampai dengan waktu pengambilan oleh Pihak Pertama.
Tanpa
mengesampingkan ketentuan-ketentun yang ada, Pihak Kedua dianggap
mengetahui dan akan tunduk kepada semua peraturan dan
perundang-undangan yang berlaku sehubungan dengan penyimpanan
dan
penanganan Limbah Medis dan akan memematuhi peraturan
dan
perundang-undangan pada masa yang akan datang sehubungan
dengan Limbah Medis.
PASAL 6
FORCE MAJEURE
6.1. Tidak ada Pihak yang dianggap melanggar
Perjanjian ini jika terjadi sebagian
atau seluruh
kegagalan pelaksanaan dari Pihak lainnya sehubungan dengan
kewajiban-kewajiban berdasarkan Perjanjian ini yang diakibatkan oleh
segala
kejadian
dari bencana alam, kebakaran, termasuk dan tidak terbatas pada gempa
bumi,
banjir, badai, tsunami, tanah longsor, petir, wabah penyakit, perubahan
cuaca, tindakan-tindakan
pemerintah sehubungan dengan pelaksanaan dari
hukum, perang (baik
dinyatakan atau tidak), permusuhan, invasi, konflik
bersenjata,
tindakan musuh dari negara lain, pemberontakan, revolusi, terorisme,
sabotase,
kerusakan yang diakibatkan oleh tindakan kriminal, ledakan nuklir,
radio aktif
atau kontaminasi dari bahan kimia, kerusuhan, pemogokan,
seruan
untuk mogok, tuntutan buruh, gangguan sipil, embargo, terganggunya
ketersediaan bahan material, energi, atau bahan bakar lainnya, yang di
luar
kendali
salah satu Pihak.
6.2. Jika salah satu Pihak tidak dapat melakukan
kewajiban-kewajibannya
berdasarkan
Perjanjian ini sebagai akibat langsung dari salah satu peristiwa-
peristiwa tersebut
di atas, Pihak tersebut harus memberikan pemberitahuan
secara tertulis
kepada Pihak lain, yang menyatakan ketidakmampuan
melaksanakan
kewajiban-kewajibannya akibat peristiwa yang terjadi tersebut.
Pelaksanaan dari
Perjanjian ini akan ditunda pada suatu periode selama
peristiwa itu berlangsung.
Sejak peristiwa yang
dialami tersebut berakhir, Pihak yang mengalami peristiwa
tersebut harus
memberikan pemberitahuan secara tertulis kepada Pihak lain atas
telah berhentinya
peristiwa tersebut.
6.3. Apabila peristiwa terus berlanjut dan melebihi
jangka waktu 60 (enam puluh)
hari dan secara
substantif memberikan dampak secara komersial atas
Perjanjian ini,
Pihak peristiwa tersebut, berhak untuk memutuskan
Perjanjian ini
dengan pemberitahun secara tertulis kepada Pihak lainnya
yang tidak
mengalami.
PASAL 7
PEMBERITAHUAN
7.1. Setiap pemberitahuan atau dokumen lain yang
diberikan berdasarkan
Perjanjian ini
harus dibuat secara ditulis dan dikirimkan kepada
alamat Para Pihak
sebagai tersebut di bawah ini atau alamat lainnya
sebagaimana
diberitahukan oleh satu Pihak kepada Pihak lainnya dari
waktu ke waktu:
Pihak Pertama
..............................................
Alamat
|
:
|
...............................................................
|
Telepon
|
:
|
...............................................................
|
Faksimili
|
:
|
...............................................................
|
Email
|
:
|
...............................................................
...............................................................
|
Untuk
perhatian
|
:
|
...............................................................
|
Pihak Kedua
...............................................
Alamat
|
:
|
...............................................................
|
Telepon
|
:
|
...............................................................
|
Faksimili
|
:
|
...............................................................
|
Email
|
:
|
...............................................................
|
Untuk
perhatian
|
:
|
...............................................................
|
7.2. Pemberitahuan sebagaimana disebut dalam
Pasal 13.1 di atas, dianggap
diterima
oleh Pihak lainnya apabila dikirimkan dengan:
-
secara langsung kepada Pihak yang dikirimkan pemberitahuan atau
dokumen lain tersebut
-
surat kilat khusus atau dengan jasa pelayanan surat kilat lainnya
-
surat tercatat
-
telex, faksimili atau media elektronik lainnya
-
pemberitahuan kepada alamat terakhir atau nomor komunikasi
terakhir dari Pihak lain yang diketahui oleh Pihak yang mengirimkan
pemberitahuan tersebut.
Demikian Perjanjian ini dibuat dalam rangkap 2 (dua)
masing-masing asli dan sama bunyinya, dibuat di atas kertas bermeterai cukup
serta mempunyai kekuatan hukum yang sama.
PIHAK PERTAMA
PIHAK KEDUA
...................................
...................................
(
.................................. )
( ................................... )